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你听说过置入的支架会过敏吗？
撰文：努尔巴哈尔
Kounis综合征是一种罕见但重要的临床疾病，其特征是在过敏反应的情况下发生急性冠状动脉事件[1,2]。虽然最初将其描述为组胺诱导的冠状动脉痉挛[3]，但后来证明它不仅会导致冠状动脉痉挛，还会导致动脉粥样硬化斑块破裂和血栓形成[4]。
目前临床将KS分为3种类型：Ⅰ型为冠状动脉痉挛，冠状动脉功能异常或障碍；Ⅱ型，冠状动脉粥样硬化及血栓形成，伴随或不伴随冠状动脉痉挛；Ⅲ型，既往存在冠状动脉支架植入病史，并发支架内急性血栓形成[5]。
由于Kounis综合征常被频繁疏忽，以及其罕见性，其确切发病率仍不清楚；然而，认识到该病是急性冠脉综合征的潜在病因至关重要，因为其治疗可能与其他病因不同[1,2]。
在这里，我们报告了一例患者置入支架后发生过敏反应，导致支架血栓形成（III型Kounis综合征）的病例。
I病历如下：
患者，54岁男性，以“1年，加重2周”为主诉入院，患者胸痛典型，体力活动时加重。
既往史：有、血脂异常病史。目前服用阿司匹林100mg每日一次口服、氯吡格雷75mg每日一次口服、阿托伐他汀钙片20mg每晚一次口服、氨氯地平片5mg每日一次口服。
个人史：吸烟史8年，戒烟28年，间断饮酒。
家族史：患者父亲在50岁时患有心肌梗塞。过敏史：对灰尘、猫、花粉和其他触发因素过敏。
查体：未见明显异常闻道资本。
辅助检查：心电图、胸部X线检查和实验室检查无明显异常。超声心动图显示左心室前壁和心尖有轻度运动减退，左心室射血分数为62%（图1A、1B）。患者因药物未控制胸痛症状，入院后直接接受冠状动脉造影术。冠状动脉造影显示左前降支重度狭窄（图2A、2B）。
图1：舒张期（A）；收缩末期（B）
图2：计算机断层扫描成像显示左前降支冠状动脉重度狭窄（A）；同一动脉图像放大（B，箭头）
在静脉注射2000单位的普通肝素后，冠状动脉造影显示左前降支中度至重度狭窄（图3A-3C）。在额外静脉注射5000单位普通肝素后，最初用球囊扩张狭窄处并植入支架，冠脉造影和血管内超声证实支架通畅（图3D、图4）。
图3：血管造影显示右冠状动脉轻度狭窄（A）和左前降支中度至重度狭窄（B和C，箭头）。支架植入后，成功实现了冠状动脉扩张（D），但支架远端部分后来出现了支架血栓形成（E，箭头）。最终通过反复球囊血管成形术（F）后血流恢复。
图4：血管内超声
支架植入后约40分钟，患者前胸壁出现皮疹，喉咙不适等症状（术中、术后未使用新药）。监护下血压137/93mmHg，心率60次/分，氧饱和度为100%。
鉴于他的过敏症状，推定诊断为原因不明的过敏反应。立即给予肾上腺素和。5分钟后，患者的症状几乎完全消失。
过敏反应开始后约50分钟，患者出现胸痛，伴有前导联ST段抬高。
紧急行冠状动脉造影提示：植入左前降支的支架远端完全闭塞（图3E）。监护下血压为90/43mmHg，心率73次/分，氧饱和度为100%。静脉注射，反复行球囊扩张术及血栓抽吸，最终左前降支再通（图3F），血管内超声证实了支架成功扩张。停用去甲肾上腺素，继续泵入替罗非班注射液和静推地塞米松磷酸钠。
术后病情平稳，肌酸激酶峰值水平达到2892U/L（正常范围59-248），在支架血栓形成后约24小时测得。进一步的病史显示，患者对金属过敏，包括银过敏，导致皮疹。急性期未测量类胰蛋白酶和IgE值。患者出院时被指示避免使用金属材料。
术后第7天患者出院。出院后6个月随访闻道资本，患者一般情况稳定，未再发作过类似的过敏现象和心绞痛。
病例讨论
患者因劳力性心绞痛接受了冠状动脉介入治疗，支架植入后出现过敏性超敏反应。推定诊断为过敏反应，肌肉注射肾上腺素，然后静推地塞米松磷酸钠注射液。
尽管他的症状已经缓解，进行了充分的支架扩张，服用了适当的手术药物（即双重抗血小板治疗和延长活化凝血时间），但仍发生了支架内血栓形成。支架血栓形成采用球囊扩张血管成形术治疗，同时静脉注射去甲肾上腺素和替罗非班注射液，后续还发生了急性心肌梗死，但幸好结果平安无事。
目前患者过敏性超敏反应的确切触发因素和支架内血栓形成背后的机制尚不清楚。
鉴于他的过敏史，包括对各种触发因素（如银等金属）过敏，我们可以合理地得出结论，支架植入引起的过敏性支架血栓形成或III型Kounis综合征是该患者最可能的诊断，尽管由于缺乏数据，不能完全排除急性支架血栓形成的其他原因，包括机械问题、手术并发症或高血小板反应性。
过敏测试本可以证实我们的怀疑，但出于伦理考虑，它们没有进行，因为它们会构成引发支架血栓形成的风险。
在这种情况下应谨慎给药
肾上腺素是过敏性休克的一线治疗药物，但由于Kounis综合征累及冠状动脉，存在或疑似Kounis综合征患者应谨慎行事[6]。虽然关于α-2肾上腺素能受体对正常心肌和缺血性心肌局部冠状动脉血流影响的实验研究存在争议，但据报道，肾上腺素可能导致冠状动脉血管收缩并增加需氧量[7,8]。尽管在该患者中未观察到肾上腺素对冠状动脉的血管造影影响，但在这种情况下仍应谨慎给药。
结论
该病例强调了全面询问过敏史的重要性，并认识到Kounis综合征是冠状动脉介入治疗期间与过敏超敏反应相关的支架血栓形成的潜在原因，预防以及快速识别冠状动脉支架诱导的Kounis综合征。
参考文献：
[1]Kounis NG: Kounis syndrome: an update on epidemiology, pathogenesis, diagnosis and therapeutic
management. Clin Chem Lab Med. 2016, 54:1545-59.
[2] Abdelghany M, Subedi R, Shah S, Kozman H: Kounis syndrome: A review article on epidemiology, diagnostic findings, management and complications of allergic acute coronary syndrome. Int J Cardiol. 2017, 232:1-4.
[3] Kounis NG, Zavras GM: Histamine-induced coronary artery spasm: the concept of allergic angina. Br J ClinPract. 1991, 45:121-8.
[4]Douedi S, Odak M, Mararenko A, et al.: Kounis syndrome: a review of an uncommon cause of acute coronary syndrome. Cardiol Rev. 2023, 31:230-2.
[5] Biteker M: A new classification of Kounis syndrome. Int J Cardiol. 2010, 145:553.
[6] Watanabe S, Sakai C, Hori M, Kawasaki T: Insight into the time course of type III Kounis syndrome: a case report. J Emerg Med. 2020, 59:e65-8.
[7]Indolfi C, Piscione F, Villari B, et al.: Role of alpha 2-adrenoceptors in normal and atherosclerotic human coronary circulation. Circulation. 1992, 86:1116-24.
[8]Overgaard CB, Dzavík V: Inotropes and vasopressors: review of physiology and clinical use in cardiovascular disease. Circulation. 2008, 118:1047-56.
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